Attachment 5: Self CertificationforAntimafiaCommunication
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W912PF27QA006
ATTACHMENT 5
Autocertificazione della comunicazione antimafia.
Dichiarazione sostitutiva di certificazione
(D.P.R. n. 445 del 28.12.2000)
Il/la sottoscritto/a (nome e cognome)
C.F._
nato/a
Prov.
a
Prov.
n.
(indicare
la
residente
il
in
via/piazza
, in qualità di (carica ricoperta)
dell’impresa
C.F.
denominazione)
avente la sede in
Prov. di
Via
n.
consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni false e della conseguente decadenza dai benefici eventualmente conseguiti (ai sensi degli artt. 75 e 76 D.P.R. 445/2000) sotto la propria responsabilità
DICHIARA
che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all’art. 67 del D.lgs. n. 159 del 06/09/2011.
Il/la sottoscritto/a dichiara inoltre di essere informato/a, ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003 (codice in materia di protezione di dati personali) che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
data
firma leggibile del dichiarante
(2)
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